PRENOTAZIONE

DATI ANAGRAFICI DEL PAZIENTE

I seguenti dati verranno utilizzati per la fattura

Nome

Cognome

Data di nascita (gg/mm/aaaa)

Luogo Nascita?

Sesso

Maschio Femmina

Numero di telefono

E-mail

Codice Fiscale

Indirizzo Residenza

Comune Residenza?

CAP Residenza

DATI VISITA

Convenzione?

Visita?

Medico?

Motivo della richiesta e medico inviante

Attenzione! E' possibile prenotare l'esame solo selezionando le aree verdi

La prenotazione è stata inoltrata a breve riceverà una mail di conferma